Tout ce qu'il faut savoir sur la mutuelle collective

• La mutuelle santé, qu'elle soit individuelle ou collective, est essentielle pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale et prendre en charge les frais médicaux non couverts.
• Depuis 2016, la mutuelle collective est obligatoire pour toutes les entreprises, offrant avantages sociaux et fiscaux sous conditions.
• Elle assure une protection financière en cas de frais médicaux importants, contribuant à améliorer l'accès aux soins.
• L'obligation d'adhérer à une mutuelle collective vise à assurer une protection sociale uniforme, favorisant l'égalité entre les salariés et préservant la solidarité.
• La souscription à une mutuelle collective présente des avantages pour l'employeur, démontrant son engagement envers la santé des salariés, tout en offrant des avantages fiscaux.
• La compréhension des différences entre mutuelle collective, Sécurité sociale, sur-complémentaire santé, prévoyance santé et couverture santé est essentielle pour faire des choix éclairés en matière de protection médicale.
• L'analyse du tableau des garanties de la mutuelle collective est cruciale pour évaluer la couverture proposée.
• Les cas de dispense d'adhésion à la mutuelle collective varient, nécessitant une compréhension précise des situations.
• Le choix de la meilleure mutuelle collective repose sur des critères de sélection purs (prise en charge des soins essentiels, niveaux de remboursement, modalités de gestion des adhésions…), mais également sur la possible personnalisation du contrat en fonction des besoins de l’employeur et de ses salariés, ainsi que sa conformité en tant que contrat dit "responsable".
• Un contrôle URSSAF sur la mutuelle d'entreprise peut être effectué, et la préparation des documents requis est cruciale pour garantir la conformité et éviter des sanctions.

La mutuelle santé ou « complémentaire santé », qu'elle soit individuelle ou collective, constitue une solution incontournable pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale et prendre en charge les frais médicaux non couverts par celle-ci.

Depuis 2016, la généralisation de la mutuelle est devenue obligatoire pour toutes les entreprises, qui doivent mettre en place une complémentaire pour leurs salariés.

En souscrivant à une mutuelle, que ce soit en tant qu'individu ou entreprise, des avantages sociaux et fiscaux sont accessibles, sous réserve que le contrat respecte les critères des contrats "responsables". Ces contrats garantissent une couverture de qualité, encadrée par la loi, favorisant ainsi l'amélioration de l'accès aux soins pour tous.

Que ce soit pour une couverture individuelle ou collective, la mutuelle santé offre une protection financière essentielle en cas de frais médicaux importants. Elle contribue ainsi à améliorer l'accès aux soins en complétant les remboursements de la Sécurité sociale et en offrant des garanties adaptées aux besoins spécifiques de chacun.

Pour tout savoir des changements attendus de la mutuelle collective sur 2024, consultez notre dossier dédié.

En vertu de la législation en vigueur, la souscription à une mutuelle d'entreprise est obligatoire pour tous les employeurs. En effet, depuis le 1er janvier 2016, toute entreprise doit proposer une complémentaire santé collective à ses salariés. Cette mesure vise à garantir l'accès à des soins de qualité pour l'ensemble des salariés, quelle que soit leur situation professionnelle ou personnelle.

Le caractère obligatoire de la mutuelle d'entreprise découle de plusieurs raisons.

• Tout d'abord, il s'agit de favoriser l'égalité entre les salariés en leur offrant une protection sociale uniforme et équitable. En instaurant une mutuelle collective, tous les employés bénéficient des mêmes garanties et conditions, sans distinction de poste ou de salaire. Cela permettant d'éviter les inégalités et de garantir à chacun une prise en charge adaptée à ses besoins de santé.

• Ensuite, cette obligation contribue à préserver la solidarité dans le système de santé. En mutualisant les risques, c'est-à-dire en regroupant l'ensemble des salariés au sein d'un même contrat collectif, les coûts sont répartis entre tous les assurés. Ainsi, les tarifs proposés par les assureurs sont généralement plus avantageux que ceux des contrats individuels. Cette mutualisation des frais permet donc de maintenir des tarifs abordables pour tous les salariés.

• Par ailleurs, la mise en place d'une mutuelle d'entreprise obligatoire incite également les employeurs à prendre en compte la question de la santé et du bien-être de leurs salariés. En effet, en proposant un contrat collectif, l'employeur montre sa volonté de soutenir ses employés dans leur accès aux soins. Cela participe à l'image sociale et responsable de l'entreprise, renforçant ainsi la fidélisation des salariés et améliorant leur qualité de vie au travail.

• Enfin, soulignons que l'obligation de souscrire à une mutuelle d'entreprise s'inscrit dans une démarche plus large de prévention et de promotion de la santé. En adhérant à une complémentaire santé collective, les salariés sont incités à consulter régulièrement des professionnels de santé, à effectuer des bilans de santé ou à participer à des actions de prévention. Cela favorise une meilleure prise en charge des problématiques de santé et contribue à réduire les risques d'absentéisme.

La souscription à une mutuelle collective présente des avantages tant pour l’employeur que pour le salarié. 

Les avantages de la souscription à une mutuelle collective pour l’employeur

Tout d'abord, cela témoigne de sa volonté de prendre en compte la santé et le bien-être de ses salariés, ce qui peut favoriser leur motivation et leur fidélité à l'entreprise. 

De plus, en adhérant à une mutuelle collective, l'employeur peut bénéficier d'avantages fiscaux et sociaux, tels que des réductions d'impôts ou des exonérations de cotisations sociales, ce qui lui permet de réaliser des économies significatives.

Les avantages de la souscription à une mutuelle collective pour le salarié

Tout d'abord, cela lui évite le casse-tête de rechercher et de choisir une mutuelle individuellement, en lui offrant une couverture santé immédiate dès son entrée dans l'entreprise. En outre, grâce à la mutualisation des risques et à la négociation des conditions tarifaires par l'employeur, le salarié peut bénéficier de tarifs préférentiels et d'une meilleure couverture santé, souvent plus avantageuse que s'il devait souscrire à une mutuelle individuelle. Cet écart de coût favorable au salarié s’explique par la prise en charge d’une partie de la cotisation par l’employeur (le montant minimum de cette participation est défini par la convention collective de l’entreprise).

Ainsi, la mutuelle collective permet au salarié de bénéficier d'une protection santé complète à un coût souvent plus abordable.

Naviguer dans l'univers complexe de l'assurance santé peut être déconcertant, entre mutuelle collective, Sécurité sociale, sur-complémentaire santé, prévoyance santé… Comprendre ces distinctions est essentiel pour faire des choix éclairés en matière de protection médicale.

• La mutuelle collective est une mutuelle proposée par l'employeur à l'ensemble des salariés de l'entreprise, qui bénéficient ainsi d'une couverture santé commune, avec des garanties et des cotisations uniformes pour tous les membres.
• La Sécurité sociale est un régime obligatoire de protection sociale, auquel tous les individus résidant en France sont affiliés. Elle prend en charge partiellement les frais liés à la santé, tels que les consultations médicales, les médicaments ou les hospitalisations. Toutefois, les remboursements de la Sécurité sociale peuvent être insuffisants, d'où l'intérêt de souscrire à une mutuelle complémentaire pour obtenir un meilleur niveau de remboursement.
• La sur-complémentaire santé est une mutuelle supplémentaire à une mutuelle classique, destinée à prendre en charge des besoins spécifiques qui ne sont pas couverts par la mutuelle de base. Elle permet une protection renforcée et une couverture plus étendue.
• La prévoyance santé est un dispositif de protection sociale qui vise à couvrir les risques liés à des événements tels que les accidents, les maladies graves ou l'invalidité. Elle vise à prévenir les conséquences financières négatives qui découlent de ces situations, en fournissant une indemnisation ou une rente permettant de maintenir un niveau de revenu adéquat en cas d'incapacité à travailler.
• La couverture santé fait référence à la protection globale contre les frais médicaux et les risques liés à la santé. Elle regroupe la Sécurité sociale obligatoire, la mutuelle complémentaire éventuelle, mais peut également englober la sur-complémentaire santé ou la prévoyance santé selon les besoins individuels de chaque assuré. 

L'un des éléments cruciaux à considérer lors du choix d'une mutuelle collective est le tableau des garanties. Ce document détaille les niveaux de remboursement pour chaque type de frais médicaux, permettant ainsi une compréhension claire des avantages offerts par la mutuelle. En analysant attentivement ce tableau, les assurés peuvent évaluer la couverture proposée, s'assurant qu'elle correspond bien à leurs besoins spécifiques. De la prise en charge des consultations médicales à celle des soins dentaires et optiques, le tableau des garanties constitue une ressource essentielle pour une prise de décision informée et adaptée à chacun.

Analyse des rubriques et des taux de remboursement

Le calcul du pourcentage d'un tableau de garanties mutuelle en lien avec la base de remboursement de la Sécurité sociale peut être expliqué de manière simple.

Pour commencer, il est important de comprendre que la Sécurité sociale établit une base de remboursement pour chaque acte médical. Cette base correspond à un montant fixe sur lequel sont calculés les remboursements de la Sécurité sociale.

En parallèle, votre mutuelle possède un tableau de garanties qui indique les pourcentages de remboursement prévus pour différents types d'actes médicaux. Ces pourcentages peuvent varier en fonction des actes et des frais couverts par votre mutuelle. Afin de déterminer le pourcentage que votre mutuelle remboursera en plus de la Sécurité sociale, il faut faire un calcul simple. Il suffit de prendre en compte le pourcentage de remboursement de la Sécurité sociale et le pourcentage de remboursement de votre mutuelle.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, la Sécurité sociale prend en charge 70 % de la consultation et la mutuelle participe à 30 % de la cotisation. Dans cet exemple d’un tableau de garantie nous sommes alors à 100 % BR (Base de Remboursement) de prise en charge.

NB : la Sécurité sociale intervient toujours à 70 % de la BR et la complémentaire santé vient compléter ce remboursement.

Néanmoins, il est important de prendre en compte les autres conditions et plafonds de votre mutuelle. Certaines mutuelles ont des conditions spécifiques de remboursement, comme des plafonds ou des franchises, qui peuvent limiter le montant total remboursé.

Le remboursement au forfait dans un tableau de garanties mutuelle signifie que la mutuelle propose un montant fixe de remboursement pour certaines prestations médicales. Au lieu de rembourser vos frais réels, la mutuelle vous verse un montant prédéterminé, quel que soit le montant réel que vous avez dépensé.

Par exemple, pour les lunettes, la mutuelle peut proposer un remboursement au forfait de 100 euros pour la monture. Cela signifie que peu importe le prix réel des lunettes que vous avez achetées, la mutuelle vous remboursera uniquement 100 euros. De même, pour les implants dentaires, la mutuelle peut offrir un remboursement au forfait de 200 euros. Peu importe le coût réel des implants, vous ne recevrez que 200 euros de remboursement.

Le remboursement au forfait présente l'avantage de fournir une certitude quant aux montants remboursés, car vous savez exactement ce que vous recevrez de la mutuelle. Cependant, il est possible que le montant forfaitaire proposé par la mutuelle ne couvre pas intégralement vos frais réels, ce qui signifie que vous devrez payer la différence de votre poche.

Dans tous les cas, il est recommandé de consulter attentivement les conditions de votre mutuelle et de contacter leur service client pour obtenir des informations précises sur le calcul des remboursements, en fonction du tableau de garanties et de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Vous pouvez également vous rapprocher de conseillers spécialisés qui réaliseront un audit de votre contrat et vous aideront à trouver la meilleure mutuelle pour répondre à vos besoin.

Les dispenses d’adhésion doivent relever du libre choix du salarié. Chaque dispense résulte d’une demande explicite du salarié. Il doit apparaître la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé de la conséquence de son choix par l’employeur.

L’employeur doit être en mesure de produire une demande de dispense écrite des salariés concernés, c'est-à-dire un justificatif. 

Cas de dispense 1 :  complémentaire santé mise en place par l’employeur par décision unilatérale (sans accord collectif).

Une complémentaire santé d’entreprise, instaurée par votre employeur de manière unilatérale et non par accord collectif, peut être refusée si vous étiez déjà salarié au moment de sa mise en place et que vous aviez une partie de la cotisation à payer.  Si l'employeur couvre intégralement la cotisation, vous ne pouvez pas en refuser l'adhésion. Cependant, des cas de dispense peuvent exister, permettant le refus d'adhésion même avec prise en charge totale par l’entreprise. Si l’employeur décide ultérieurement de faire supporter une partie de la cotisation santé par les salariés, vous pouvez alors refuser ce prélèvement et ne plus être tenu de souscrire à la mutuelle collective.

Cas de dispense 2 : salarié ou apprenti titulaire d’un CDD ou d’un contrat de mission

Contrat de travail inférieur à 3 mois : si le salarié dispose déjà d'une complémentaire santé « responsable » et que la durée de la couverture santé collective mise en place dans l’entreprise est inférieure à 3 mois, le salarié peut refuser d’y adhérer.

Contrat de travail inférieur à 12 mois et supérieur à 3 mois : le salarié peut refuser d’adhérer à la complémentaire santé de l’entreprise, même s’il n’a pas de couverture santé individuelle à condition que ce cas de dispense soit prévu par le régime de couverture santé de l’entreprise.

Contrat de travail supérieur ou égal à 12 mois : le salarié peut être dispensé d’adhérer à la complémentaire santé souscrite par l’employeur aux conditions cumulatives suivantes :

• Le cas de dispense doit être prévu dans le régime de couverture santé de l’entreprise.
• Le salarié doit bénéficier d'une couverture individuelle.
• Il doit fournir à l’employeur un document attestant de cette couverture.

Cas de dispense 3 : salarié à temps partiel ou apprenti

Il peut bénéficier d’une dispense d’adhésion à la complémentaire santé et prévoyance de l’entreprise si son adhésion le conduit à acquitter une cotisation au moins égale à 10 % de sa rémunération brute. Cette dispense doit être prévue dans le régime d'assurance santé de l'entreprise.

Cas de dispense 4 : salarié bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C et ACS) 

Si un salarié est bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire CSS : il peut depuis le 1er janvier 2016 être dispensé d’adhérer à la complémentaire santé de l’entreprise. Cette dispense cesse lorsqu’il ne bénéficie plus de Complémentaire santé solidaire.

Cas de dispense 5 : salarié déjà couvert par une complémentaire santé individuelle.

Si le salarié dispose déjà d’une assurance individuelle de frais de santé au moment de son embauche, il peut refuser d’adhérer à la complémentaire santé de son entreprise. Cette dispense est temporaire, elle cesse à la date d'échéance annuelle de son contrat santé individuel.

Cas de dispense 6 : salarié et / ou conjoint bénéficiant d’une adhésion obligatoire pour la famille

Généralement, une mutuelle collective obligatoire concerne seulement les salariés de l'entreprise. Cependant, il est possible que le régime inclue également la famille du salarié, avec adhésion obligatoire ou facultative.

Différents scénarios sont alors envisageables :

• Si les deux régimes autorisent l'adhésion facultative pour la famille, chaque conjoint doit souscrire à celui de son propre employeur. Les enfants peuvent être inclus dans un seul ou les deux régimes, selon le choix des parents.
• Si les deux régimes exigent obligatoirement une adhésion familiale, le salarié peut choisir l'un des deux contrats et bénéficie d'une dispense d'adhésion automatique.
• Dans le cas où le régime du salarié est facultatif pour la famille et celui du conjoint est obligatoire, les enfants seront rattachés au régime obligatoire du conjoint. Au moment de l'embauche, le salarié peut soit adhérer à son propre contrat santé d'entreprise, soit présenter une déclaration de dispense pour rejoindre le contrat du conjoint. Et si le contrat de son entreprise ne couvre que les soins de base, il peut être avantageux de souscrire également à celui du conjoint s'il offre de meilleurs avantages.

Cas de dispense 7 : le conjoint du salarié est fonctionnaire

Depuis le 1er janvier 2016, lors de l’embauche d’un salarié, il peut de plein droit, être dispensé d’adhérer à la complémentaire santé collective souscrite par l’employeur à condition que :

• Son conjoint fonctionnaire ait adhéré à une mutuelle de la fonction publique, c’est-à-dire une mutuelle ouvrant droit au versement d’une participation financière de son employeur public.
• Qu’il soit couvert par la mutuelle de la fonction publique de son conjoint en tant qu’ayant-droit.

Si la complémentaire santé souscrite par son employeur prévoit l’adhésion obligatoire des ayants-droit, il est possible que son conjoint fonctionnaire soit obligé d’adhérer à son contrat de complémentaire santé d’entreprise, à moins qu'il ait adhéré à un contrat santé ouvrant droit au versement d'une participation financière de son employeur public.

Cas de dispense 8 : le conjoint du salarié est travailleur indépendant 

Le conjoint du salarié est travailleur indépendant et a souscrit un contrat de santé « Madelin » couvrant toute la famille. Lors de son embauche, le salarié peut refuser d’adhérer au contrat de complémentaire santé collectif souscrit par son employeur car il est ayant droit d’un contrat santé Madelin.

Cas de dispense 9 : le conjoint du salarié relève d’un régime spécial 

Des conditions spécifiques sont prévues si le conjoint :

• relève du régime local Alsace-Moselle
• travaille dans l’industrie électrique et/ou gazière (CAMIEG)
• relève du régime spécial de Sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ou de la Caisse de Prévoyance et de Retraite des personnels de la SNCF.

Les critères de sélection

Lors du choix d'une mutuelle collective, plusieurs critères essentiels doivent être pris en compte pour garantir une adéquation optimale des besoins de l'entreprise à ceux de ses salariés. Parmi ces critères : la prise en charge des soins essentiels, les niveaux de remboursement, les modalités de gestion des adhésions, et les services additionnels proposés par l'organisme assureur. Il faut aussi vérifier que la mutuelle choisie respecte bien les exigences de la convention collective en terme de remboursements et de participations employeur à la cotisation. Examiner attentivement ces aspects permet d'opter pour une mutuelle qui répond pleinement aux attentes tout en assurant une couverture complète.

La personnalisation de la mutuelle en fonction des besoins

Chaque entreprise et ses collaborateurs ont des besoins spécifiques en matière de santé. La personnalisation de la mutuelle collective devient alors un élément crucial. Il est nécessaire de déterminer les priorités en fonction des profils d'âge, des situations familiales, et des besoins médicaux particuliers. Une mutuelle bien ajustée permet de couvrir de manière optimale les dépenses de santé, offrant ainsi une protection adéquate pour tous les membres de l'entreprise.

Contrats "responsables" et leurs avantages

Les contrats "responsables" constituent une dimension importante dans le choix d'une mutuelle collective. En optant pour ces contrats conformes à la réglementation, les entreprises et les assurés bénéficient d'avantages sociaux et fiscaux. Les contrats "responsables" garantissent une couverture encadrée par la loi, favorisant une prise en charge équitable et de qualité. En comprendre les spécificités et avantages permet d'optimiser les choix en matière de mutuelle collective, assurant ainsi une protection sociale conforme aux normes légales en vigueur.

Suite à la mise en place des mutuelles collectives obligatoires pour le secteur privé, l’URSSAF (Union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d'allocations familiales) peut être amenée à effectuer des contrôles sur les contrats mis en place.

Ainsi, il est préférable que chaque employeur puisse être en mesure de communiquer rapidement les éléments suivants :

• Le contrat entre l'entreprise et la mutuelle (l'URSSAF souhaitant contrôler notamment la conformité du contrat aux exigences éventuelles de votre convention collective).

• L'attestation sur l'honneur des salariés pour avoir reçu les conditions particulières de la mutuelle.
• La Décision Unilatérale de l'Entreprise (DUE) mettant en place la mutuelle au sein de l'entreprise (cette DUE n'est pas systématiquement obligatoire mais fortement conseillée), avec attestation sur l'honneur des salariés attestant la remise de cette DUE.
• Les éventuels avenants de la DUE (en cas de modification de contrat, de niveau de couverture, de collège…) avec là encore les attestations sur l'honneur des salariés.
• Les cas de dispense des salariés ne souhaitant pas adhérer à la mutuelle (la dispense doit être motivée par l'écrit par le salarié avec le cas échéant une attestation confirmant le bien fondé du cas de dispense. ATTENTION : tous les cas de dispenses ne sont pas recevables.

• La preuve annuelle de la couverture par une autre mutuelle des salariés dispensés.

Bien que redouté, ce contrôle de l'URSSAF devient une procédure aisée lorsque l'on s’y prépare et que l’on peut transmettre tous les justificatifs demandés. En cas d'anomalie détectée, l'URSSAF est en mesure de réclamer le remboursement des montants dus et d'appliquer des pénalités. Constituer un dossier « Mutuelle collective » en le mettant à jour des documents évoqués précédemment peut être une façon judicieuse de gagner du temps lors d’un éventuel contrôle et d’en sécuriser les retombées.

Le département Santé & Prévoyance de FIDUCIAL Conseil est à votre disposition pour vous accompagner dans toutes vos problématiques de mutuelle collective : audit de la mutuelle actuelle, choix d’un organisme plus adapté, constitution de dossier… faîtes-leur confiance pour mettre en place un dispositif de santé collectif optimal et conforme.